社会保険の実務サポート 高額療養費制度の変更（平成27年1月）
投稿日：2015年2月13日（金）
被保険者の所得区分の変更
医療費の自己負担額が高額になった場合に適用される健康保険の「高額療養費制度」について、平成27年1月診療分より、70歳未満の被保険者の所得区分が従来の三区分から五区分に細分化されました。
これにより、標準報酬月額が53万円以上の被保険者（被扶養者も含む）の自己負担限度額が引き上げられ、医療費が高額となる場合は、従来に比べて負担増となります。
一方で、標準報酬月額が26万円以下の被保険者であって、市区町村民税が非課税ではない人の場合は、新たに「区分工」が設けられたことにより、従来に比べて負担が軽減されることになりました。
なお、健康保険組合では高額療養費に関する付加給付の制度を設けている組合もあり、付加給付の変更の有無については各組合ごとに異なります。
限度額適用認定証の扱い
70歳未満の健康保険被保険者や被扶養者が、入院や外来診療で医療費が高額になると見込まれる場合に、あらかじめ交付された限度額適用認定証を保険証と併せて医療機関の窓口に提示すると、一ヵ月の窓口での支払いが自己負担限度額までとなりますが、今回の所得区分の変更に伴い、1月1日から限度額適用認定証（限度額適用・標準負担額減額認定証）の区分表記が変わります。（従来・・・区分A～C、変更後・・・区分ア～オ）
このため、1月1日以降は、以前の区分表記の限度額適用認定証等は使用できませんので、必要な場合は、改めて限度額適用認定証等の交付申請を協会けんぽの都道府県支部（または健康保険組合）にする必要があります。
| 被保険者の所得区分 | 月単位の自己負担限度額 |
|---|---|
| 区分A （標準報酬月額53万円以上） |
150,000円+（総医療費-500,000円）×1% （※多数回該当）83,400円 |
| 区分B （区分A・区分C以外） |
80,100円+（総医療費-267,000円）×1% （多数回該当）44,400円 |
| 区分C （市区町村民税の非課税者） |
35,400円 （多数回該当）24,600円 |
| 被保険者の所得区分 | 月単位の自己負担限度額 |
|---|---|
| 区分ア 標準報酬月額83万円以上 |
252,600円+（総医療費-842,000円）×1% （多数回該当）140,100円 |
| 区分イ 同53万円以上79万円以下 |
167,400円+（総医療費-558,000円）×1% （多数回該当）93,000円 |
| 区分ウ 同28万円以上50万円以下 |
80,100円+（総医療費-267,000円）×1% （多数回該当）44,400円 |
| 区分エ 同26万円以下 |
57,600円 （多数回該当）44,400円 |
| 区分オ （市区町村民税の非課税者） |
35,400円 （多数回該当）24,600円 |
※「多数回該当」は、直近12ヵ月間で高額療養費の適用が3月以上あった場合、4月目以降に適用される自己負担限度額のこと
